ÄGE KÕHT GÜNEKOLOOGIAS
Dots Andrei Sõritsa
 
Äge kõht günekoloogias
Emakaväline rasedus
Klassifikatsioon
Etioloogia
Morfoloogilised muutused emakavälise raseduse korral
Kliinik
Dif. diagnostika
Ravi

Äge kõht günekoloogias

Emakaväline rasedus

Emakavälist rasedust võiks defineerida viljastatud munaraku implanteerumine väljaspoole endomeetriumi epiteeli. Emakaväline rasedus moodustab 1,2-4,4 % günekoloogilistest haigustest.

Ektoopilise raseduse juhud varieeruvad kogu maailmas ja on tõusva tendentsiga. 1967a. on Soomes registreeritud 7 ektoopilist rasedust 1000 sünnituse kohta, 1983 a. 26 emakavälist rasedust 1000 sünnituse kohta.

1970 a. USA-s esines 4,5 ektoopilist rasedust 1000 sünnituse kohta, 1978 a. oli see 9,4 1000-le ja käesolev esinemine USA-s on umbes 16,8 1000 sünnituse kohta. Samal ajal on aga langenud risk suremusele alates 1970-st aastast. Kui 1970 a. oli suremus 2,9 1000 ektoopilise raseduse kohta, siis 1994 – 1996 oli see 0,4/1000-le.

Klassifikatsioon:

  1. Valdav osa emakavälistest rasedustest asub munajuhas - 95%.
    Munajuha: - ampullaarne osa - 58%
    istmuse osa - 26%
    fimbriaalne osa-10%
    interstitsiaalne osa - 4%
  2. Abdominaalne rasedus-1-1,5%
  3. Ovariaalne rasedus-0,5%
  4. Emakakaelal asuv rasedus-0.1%
  5. Väga harva võib esineda intraligamentoosne või ka kombineeritud ektoopiline rasedus.

Etioloogia

Faktorid, mis takistavad munaraku normaalset transporti ovaariumist ja munajuha kaudu emakasse, on disponeerivateks teguriteks ektoopiliseks implantatsiooniks. Seega on emakavälise raseduse põhjus multifaktoriaalne. Sageli jääb põhjus üldse ebaselgeks:

  1. PID - krooniline vaagna piirkonna põletikuline protsess. PID-i tulemusel tekivad munajuhade makroskoopilised kahjustused ja sellest tingitud munajuhade läbimatus. PID tekib tavaliselt gonorröa või chlamydia invasioonist emakakaelast emakaõõnde ja juhadesse. Infektsioon nendes kudedes põhjustab tugeva põletikulise vastuse. Vererakud ja vedelik täidab munajuhad ning haigustekitajad hävitatakse. Paranemise käigus munajuha kahjustunud osa armistub ja munajuha võib osaliselt või täielikult blokeeruda. Kui teostada PID-i varajast ravi antibiootikumidega, võib tubaarne kahjustus olla minimaalne ja fertiilsus taastub.
    PID-i põdenutel on emakavälise raseduse oht 6 - 7 korda suurem nendest, kellel pole esinenud põletikulisi günekoloogilisi haiguseid.
  2. Intrauteriinse kontratseptsiooni kasutamine. Emakavälise raseduse oht 2 - 6 kordne. Intrauteriinse kontratseptsiooni ülesandeks on takistada implanteerumist emakasse, mitte aga takistada viljastumist. Seega võiks öelda, et intrauteriinne kontratseptsioon on meetod takistamaks intrauteriinset rasedust, samas lubades ekstrauteriinset rasedust.
  3. Varasem emakaväline rasedus. Oht järgnevaks ektoopiliseks raseduseks on 5 - 9 kordne.
  4. Vaagna ja munajuha operatsioonid. Ohu suurus ektoopiliseks raseduseks on 2 - 7 kordne.
  5. Sterilisatsioon. Rasedus, mis järgneb sterilisatsioonile, võib olla munajuha rasedus, kui toimub osaline munajuha rekanalisatsioon.
  6. Kaasasündinud malformatsioonid.
  7. IVF-in vitro fertilisation. Võib põhjustada sama-aegset emakasisest ja/või –välist rasedust umbes 1,5-3%-l.
  8. Hormonaalne tegur. Kõrge östrogeeni tase aeglustab munaraku transporti emakasse. Progesteroon aga kiirendab munaraku transporti enne või ovulatsiooni ajal, kuid aeglustab või ei mõjuta transporti pärast ovulatsiooni. Selline seos on tõestatud küülikutel, kuid võib olla sarnane ka inimesele.
  9. Munajuhale mõjuv kompressioon tsüsti, müoomi või leiomüoomi poolt.
  10. Risk ektoopiliseks raseduseks on ka ovulatsiooni induktsiooni ja ovaariumite stimulatsiooni korral.

Morfoloogilised muutused emakavälise raseduse korral.

Emakas suureneb, ümardub ja pehmeneb niisamuti kui normaalse rasedusega. Emaka limaskest pakseneb detsiduaalseks endomeetriumiks. Munasarjas on näha kollaskeha – corpus luteum -, mis võib olla tsüstilise ehitusega. Munajuha limaskestal ilmneb paiguti detsiduaalseid muutusi ja mõõdukat seina hüpertroofiat.

Munajuharaseduse korral meenutavad implantatsioon ja platsentatsioon emakasisese raseduse vastavaid protsesse. Tsütotrofoblast ja koorionihatud penetreeruvad sügavamatesse munajuha kihtidesse või implanteeruvad üsna pindmiselt üksnes munajuha limaskestale. Munajuha progressiivne laienemine ja paikne hemorraagiline nekroos, aga põhjustavad munajuha ruptuuri.

Munajuha interstitsiaalses osas paiknev emakaväline rasedus tungib otse lihaskihti, paiknedes kas tervenisti või osaliselt munajuha valendikus. Seevastu ampulaarses osas asuv ektoopiline rasedus on umbes pooltel juhtudel seinasisene ja pooltel juhtudel intraluminaalne ehk munajuha valendikus, mil 85 %-l säilib munajuha lihaskest tervena. Seetõttu on interstitsiaalse osa raseduse puhul rebend tavalisem kui ampullaarosa rasedusel, mil rasedus aborteerub munajuha lateraalse otsa kaudu.

Tubaarne rasedus võib lõppeda mitmel viisil:

KLIINIK

Üldisi raseduse tunnuseid – iiveldust ja rindade hellust – esineb emakavälise raseduse puhul umbes 30 %-l naistest. Emakavälise raseduse korral on olemas kolm olulist tunnust: alakõhuvalu, veritsus ja adnekside valulikkus.

Valu on tavaline sümptoom, mis tekib umbes 1 – 8 nädalat pärast esimest peetunud menstruaaltsüklit. See võib olla krambitaoline, nüri või terav, pidev või perioodiline, kergest raskeni, äkki või aeglaselt tekkiv. Tavaliselt on ta unilateraalne alakõhuvalu, kuid võib muutuda ka generaliseerunuks.

Veritsus on sageli vähene määriv. Ta võib kesta 1 – 40 päevani. Erinevalt spontaanabordist tekib emakavälise raseduse korral esmalt alakõhuvalu ja seejärel seoses detsiduaalse limaskesta irdumisega veritsus emakast. Vaginaalset veritsust võib segi ajada menstruatsiooniga, kuigi retrospektiivselt on leitud, et veritsus on irregulaarne ja vähene.

Adnekside valulikkus ilmneb palpeerimisel emakamanuste piirkonnas. Hellus võib üle kanduda ka kogu vaagna piirkonnale ja võib täheldada samuti resistentsust, kui valulikkus üldse võimaldab palpeerimist. Palpeerimisel võib sedastada ka suurenenud “massi” väikeses vaagnas.

Ektoopilise raseduse teisteks sümptoomideks on veel iiveldus, rindade valulikkus, õlavalu, düsuuria, rektumi valu ja minestamine.

Emakavälise raseduse sümptoome võib jaotada varajasteks (alakõhuvalu ja –krambid, vahele jäänud menstruatsioon või raske, valulik periood, seletamatu vaginaalne veritsus) ja hilisteks (äkki tekkiv tugev abdominaalne valu, uimasus, minestus ja shokk).

Sümptomid

  1. Raseduse tunnused
  2. Menstruatsiooni peetus
  3. Rasedustest positiivne
  4. Emaka suurus ei vasta raseduse suurusele
  5. Alakõhuvalud
  6. Määriv vereeritus

Diagnostika

  1. Anamnees
  2. Raseduse test / HCG
  3. Palpatsioon
  4. Ultraheli uuring
  5. Abrasio cavi uteri
  6. HSG
  7. C.D. punktsioon
  8. Laparoskoopia

Emakavälist rasedust kahtlustades tuleb esmalt välja selgitada, kas patsient on rase. Günekoloogilisel läbivaatusel võib emakas olla kas normaalse suurusega või veidi suurenenud, pehmem ja ümaram. Emaka liigutamine võib põhjustada valulikkust. Verejooksu korral kõhuõõnde on patsient kahvatu ja isegi ðokiseisundis, kõht puhitunud. Tupepeeglitega vaadeldes täheldatakse tupe tagumise võlvi ettevõlvumist selle taga asuva vere tõttu.

Ektoopilise raseduse kindlakstegemisel kasutatakse mitmeid üldisi meetodeid, milleks on vereproov hCG, uriinist tehtav rasedustest, ultraheliuuring, laparoskoopia, emakaõõne abrasioon. Laparotoomia tänapäeval kasutatakse harva.

Ektoopilise raseduse diagnoosimisel on suuresti abi vereseerumist tehtud kooriongonadotropiini (hCG) taseme määramisest. Normaalse emakasisese varase raseduse korral kahekordistub seerumi hCG tase kahepäevaste vahedega kuni 10000 Ü/ml. Seejärel hormooniväärtuste suurenemine aeglustub. Emakavälise raseduse korral on seerumi kooriongonadotropiini tase tõus üldiselt aeglasem ja võib olla ka ebaregulaarne. Ektoopilise raseduse korral on hCG tase vereseerumis võrreldes normaalse emakasisese rasedusega üldjuhtudel madalam.

Emakavälise raseduse diagnoosimisel vereseerumist määratud progesterooni taseme analüüsimisest ei ole üldjoontes suurt kasu. Siiski on leitud, et progesterooni tase alla 15 ng/ml on umbes 80 %-l ektoopilise raseduse puhul, 90 %-l ebanormaalsetest intrauteriinsetest rasedustest ja 10 %-l uteriinsetest normaalsetest rasedustest.

Emakavälise raseduse diagnoosimiseks on efektiivne vaginaalne ultraheliuuring. 1 –1,5 nädalat pärast menstruatsiooni peetust on kõik normaalsed rasedused nähtavad vaginaalse ultraheli käigus. Kui emakasisest rasedust ei ole võimalik avastada, on tõenäoline emakaväline rasedus, eriti kui seerumis on vastavad viited rasedusele. Ultrasonograafiliselt on võimalik visualiseerida munajuha rasedus praktiliselt 4,5-5,5 nädalaselt. Ektoopilise raseduse tunnuseks ultraheliuuringul on munajuha hematoomist tingitud mittehomogeenne resistentsus või ringjas adneksi piirkonna resistentsus. Douglasi õõnes on leida vähene vedelik. Emakaõõnes normaalne rasedus puudub. Täielik ja kindel ektoopilise raseduse diagnoos ultraheli järgi pannakse, kui loode või loote südamelöögid on näha väljaspool emakat.

Ägeda kõhu diferentseerumiseks on Cavum Douglasi punktsioon.

Emakavälise raseduse diagnoosi kinnitavaks meetodiks on laparoskoopia (esimene valik) või ka ekploratiivne laparotoomia, kusjuures antud meetoditega saab koheselt üle minna ravile.

Emakaõõne abrasioon kui meetod on samuti emakavälise raseduse diagnoosimiseks, kuid tänapäeval kasutatakse harva, põhiliselt emakasisese patoloogia dif.diagnostikaks. Kui abrasioonil saadud materjali vastus on reactio decidualis, tuleb arvestada emakavälise raseduse võimalikkusega.

HSG-hüsterosalpingigraafia enam emakavälise raseduse diagnostikas ei leia praktilist kasutamist.

Dif. diagnostika

Ravi

Emakavälise raseduse ravi:

Jälgimine:
Mõõdukate sümptoomide korral võib väikesemõõtmelist emakavälist rasedust jälgida, ilma et kohe vahele sekkutaks. Seerumi hCG määramisi ja ulraheliuuringuid tehakse algul kahepäevaste vahedega ja hiljem harvemini. Kui kliiniline pilt ei süvene, seerumi hCG tase langeb ning vere hulk kõhukoopas ei suurene, võib emakaväline rasedus spontaanselt taandareneda ilma vahelesekkumiseta.

Ektoopilise raseduse ravi jaguneb operatiivseks ja medikamentoosseks.

Operatiivne ravi:
1. Laparoskoopia 80 - 90 % kirurgilisest ravist
2. Laparotoomia 10 - 20 % kirurgilisest ravist (arenenud kliinikutes kuni 5%)

10 % laparoskoopiast võib üle minna laparotoomiaks. See on juhtudel kui esineb hüpovoleemiline ðokk, kõhusisene verejooks, suured liited, hCG tase seerumis üle 15000 või munajuha ruptuur.

Operatiivne tehnika:
Salpingotoomia - on kõige levinum toiming. Teostatakse, kui munajuha on ruptueerumata. Munajuha avatakse lootemuna kohalt ja raseduskude eemaldatakse loputades ja vaakumiga. Tuubalõiget pole vaja sulgeda, ava jäetakse lahti ja see paraneb iseenesest. Kui jäetakse munajuha alles tekib risk, et osa raseduskoest jääb eemaldamata ning jätkub koe kasv ning uus ruptuuri ja verejooksu oht.

Salpingektoomia - on munajuha täielik eemaldamine. See teostatakse, kui on tekkinud munajuha ruptuur ning pole oluline munajuha säilitamine, ja ka korduva ektoopilise raseduse puhul. 15 %-l juhtudel tekib peale salpingektoomiat ektoopiline rasedus teises munajuhas.

Segmentresektsioon - on osa munajuha eemaldamine ja anastomoosi teostamine ots-otsaga, kui lootemuna asub munajuha isthmikaalses osas.

Fimbriaalne ekspressioon - ektoopiline rasedus "lüpstakse" munajuhast lateraalse otsa kaudu välja.

Pärast operatsiooni soovitatakse: soojus valu leevendamiseks; valuvaigistid; füüsiline aktiivsus nii vara kui võimalik.

Medikamentoosne ravi jaguneb süsteemseks ja lokaalseks.

METOTREKSAAT
Kasutatud edukalt emakavälise raseduse ravis. Võeti kasutusele 1956 a. trofoblastiliste haiguste raviks. Ta on foolhappe antagonist, mis mõjutab DNA sünteesi ja pärsib rakkude paljunemist, puriini ja pürimidiini sünteesi.

Metotreksaat (MTX) on aastaid kasutusel trofoblasti haiguste ravis, kuid kasutati ka reuma, psoriaasi ja eriti pahaloomuliste kasvajate ravis. MTX eritub 40 - 90 % muutumata uriiniga 48 tunni jooksul. Suurte dooside korral jääb osa maksa ja neerudesse ja seetõttu tuleb jälgida toksilise toime pärast ravimi annust.

MTX kasutamise näidustused ektoopilise raseduse korral:
Hemodünaamiliselt stabiilne ja mitteaktiivne veritsus
Puudub tubaarne ruptuur
Verd kõhukoopas alla 100 ml.
Lootemuna läbimõõt alla 3 cm.
Loote südamelöökide puudumine
HCG tase seerumis alla 2500 mIU/ml
Puuduvad vastunäidustused metotreksaadile
Koostöövõimeline patsient

Erinevad kasutusvariandid:

  1. Süsteemselt iga päev i/v 20 - 25 mg. 5 päeva
  2. 0,4 - 1 mg/kg kohta päevas üle 4 - 5 päevas vaheldumisi foolhappega 0,1 mg/kg päevas
  3. 1 mg/kg üle päeva vajadusel kuni 6 korda

MTX kõrvalnähud tavaliselt 5 - 20 %. Tekitab luuüdi supressiooni, stomatiiti, iiveldust oksendamist ja enteriiti. Metotreksaati võib manustada lihasesse, suu kaudu või süstides otse ektoopilisse rasedusse laparoskoopia ajal või tupe kaudu ultraheli kontrolli all.

Lokaalsel ravil on omad eelised süsteemse kõrval:

  1. väiksem doos
  2. vähem toksiline
  3. kõrge kontsentratsioon ektoopilises raseduses
  4. saab ambulatoorselt teostada
HÜPEROSMOLAARNE GLÜKOOSILAHUS
Glükoosilahuse viimine emakavälisesse rasedusse põhjustab kohalikku nekroosi rakkudes. Seda võib teostada samuti ultraheli kontrolli all, mis on täpsem kui laparoskoopiaga. Laparoskoopial võib kergesti süstida hematoomi, kuid ultraheliuuringul on trofoblasti kude kergemini eristatav.
10 - 20 ml 50 %-list glükoosilahust ektoopilisse rasedusse langetab hCG taset keskmiselt 21 päeva jooksul.
 
KAALIUMKLORIID
Kaaliumkloriid toimib otse loote südamele. Tekib loote surm asüstoolia tõttu. Puuduseks on kaaliumkloriidi toimimatus trofoblasti koele, mis funktsioneerib edasi ja sageli lõpeb munajuha ruptuuriga. Kasutatakse 20 % kaaliumkloriidi lahust.
 
PROSTAGLANDIINID
Kohalik mõju
Lihaskontraktsioon
Suureneb munajuha peristaltika
Soodustab mesosalpinxi arterite spasmi
Kasutatakse 0,5 - 1,5 mg viimine lootehoidlasse. Õnnestumine kuni 90 %-ni.

Medikamentoosse ravi efektiivsust hinnatakse 2 - 8 nädala vältel seerumi hCG määramistega, et selgitada püsiva trofoblasti aktiivsust.

Ravi efektiivsus

Pärast medikamentoosset ravi jäävad munajuhad avatuks (ka haigusest tabatud munajuha) 70 – 90 %-l. Laparotoomia või laparoskoopia teel tehtud salpingotoomia või fimbriaalekspressiooni järgselt on munajuhad avatud 50 – 90 %-l patsientidest. Pärast emakavälist rasedust on sünnitusega lõppevaid rasedusi umbes 35-80 %-l patsientidest. Emakavälise raseduse kordumise risk on kuni 50%.

NÄIDUSTUSED SALPINGEKTOOMIAKS GRAV. ECTOPICA PUHUL

1. Absoluutsed
Pole võimalik taastada ruptuuri.
Grav. ectopica peale IVF-i.
Hemodünaamiliselt ebastabiilne patsient.
 
2. Suhtelised
Raskesti muutunud munajuha kõrge riskiga gr. ectopica suhtes.
Verejooks peale konservatiivset ravi.
Korduv gr.ectopica.
Naistel, kellel on plaanis IVF.
Naistel, kes rohkem pole huvitatud rasedusest.

APOPLEXIA OVARII

Seotud folliikuli ruptuuriga.
Tsükli keskel.
Äge valu.
Verekaotus.

Diagnostika

Ravi

Etioloogia

Tuumori pöördumine

Tuumori pöördumise pôhjused

Tuumori rebend

Müoomisõlme nekroos
Müoomi suurus
Verevarustuse muutused
Temperatuur, valu, vereeritus
Äge kõht

Äge apenditsiit, dif.diagnostika