Avaleht

Traumade esinemine

Hammaste traumad on tavalised eriti inimese nooremas eas. Esimene vigastuste hulga sagenemise periood on lapse teise ja viienda eluaasta vahel. Sel ajal õpivad lapsed kõndima ja seejärel jooksma, koordinatsioonihäirete tõttu on kukkumised sagedased. Umbes 30%-l selles eas lastest on piimahammaskonna vigastusi, peamiselt on tegemist murtud või kohalt nihkunud ülemiste esihammastega. Laste liikumiskindluse suurenemisel väheneb pärast viiendat eluaastat traumade sagedus, et taas tõusta vanusevahemikus 8-12 aastat, kui vigastused tekivad jalgrattalt kukkudes, mängides, sportides. Hinnanguliselt on keskkooli lõpuks hambatrauma (üldjuhul õnneks kerge) üle elanud iga kolmas noormees ja iga neljas neiu. Selles vanuses noortel tekivad traumad põhiliselt liiklusõnnetuste, sportimise ja kukkumise tagajärjel. Noormeestel on üks olulisemaid vigastuste põhjuseid ka kaklemine.
Hambatraumad on tavaliselt kas emaili- või emaili- ja dentiinimõrad, ligi 90% traumadest on nn “hambast tuli kild ära” tüüpi. Ülejäänud 10% hulka kuuluvad raskemad krooni- või juuremurrud koos pulbi paljastumisega ja hamba asendi muutused kuni väljakukkumiseni. Traumeeritud hammaste arv ja trauma tüüp sõltub löögi sooritanud objekti suurusest ja kõvadusest ning löögi jõust. Nii on tavaline, et näiteks lauanurga vastu kukkumisel tekib tõenäoliselt ühe hamba kroonimurd, kuid autoõnnetuses näo vastu rooli löömise tagajärjeks on mitme hamba dislokatsioon. Trauma tüüp oleneb ka hammast ümbritseva luu paksusest vetruva luu puhul tekib löögi tagajärjel hamba asendi muutus, paksu luu puhul aga hamba murd. Kõige sagedamini, umbes 80 %-l juhtudest, saab kannatada ülemine keskmine lõikehammas, järgnevad ülemine külgmine ja alumised lõikehambad.
Raviprognoosi suhtes on oluline tähtsus info õnnetuse toimumise kohast nii on basseinis kaotatud hamba replanteerimise õnnestumise tõenäosus suurem kui näiteks spordiõnnetuse tagajärjel mudaga määrdunud hamba puhul. Samuti on õnnetuspaik oluline teetanusevastase vaktsineerimise vajalikkuse seisukohast.

Peale suuõõneprobleemi(de) võib olla ka neuroloogilisi komplikatsioone patsiendi ebaadekvaatsust küsimustele vastamisel, võimalikke raskusi pilgu suunamisel ja fokuseerimisel, probleeme hingamisel. Trauma järel võib täheldada ka huulte ja keele tundehäireid ja kuminat kõrvades. Sageli võib koos hambatraumaga esineda ka näiteks kerge peapõrutus. Röntgenoloogiline uuring aitab välistada lõualuumurru.

Kroonimurd

Kroonimurde on kirjanduse alusel 26-92% traumade koguarvust jäävhammaskonnas ja 4-38% piimahammaskonnas. Nii lai andmete varieeruvus tuleneb aga põhiliselt uurimismeetodite ja klassifikatsioonide erinevusest.
Kroonimurdu nagu teisigi hambatraumasid, tuleb käsitleda esmaabi vajava juhtumina ja seetõttu minna arsti juurde nii kiiresti kui võimalik.
Vaatleme nüüd kroonitraumade liike lähemalt.

Kroonimõradeks nimetatakse mõrasid hambaemailis ilma hamba terviklikkuse katkemiseta. Põhjuseks on samuti löök hamba pihta, vaatlusel on näha hambapinnal peenikesi jooni, mis kulgevad paralleelselt emailiprismade suunaga ja lõpevad emaili-dentiini piiril. Selline trauma tekib tavaliselt madala kiirusega löökide puhul ja on hamba tugikudedele märksa traumeerivam kui kroonimurd. On märgatud, et kroonimurdude puhul säilib hammas korrektse ravi korral tavaliselt vitaalsena, kuid emailimõradega hammastel tekib sageli aseptiline pulbinekroos. Seetõttu need hambad esmaabivisiidil ravi ei vaja, kuid nende vitaalsust tuleb edaspidi kontrollida regulaarselt, vähemalt kaks korda aastas, ja vajadusel sooritada endodontiline ravi. Pikemalt käsitlen pulbinekroosi hamba põrutuste juures.

Esmaabiks on teravate emailiservade eemaldamine, et vältida huulte ja keele vigastamist ning vitaalsustestid. 6-8 nädala pärast, kui periodont on põrutusest tervenenud, tuleb traumeeritud hamba kuju muuta esteetiliselt vastuvõetavaks. Väikese trauma puhul piisab puuriga vigastatud hamba ja vajadusel naaberhamba prepareerimisest emaili piires, suurema killu puudumisel võib kasutada ka komposiiti.

Dentiini haaravate kroonimurdude puhul paljastuvad paljud dentiinikanalid, mille kaudu avaneb mikroobidele tee pulbini. Seetõttu on esmaabi eesmärgiks need kanalid sulgeda. Murrupiirkonnas paljastunud dentiin kaetakse tehismaterjalidega, et välistada mikroobide tungimist pulpi.

Lõplikult taastatakse kroon 6-8 nädalat pärast traumat. Selle aja jooksul on pulp ja periodont paranenud, uuringud on näidanud, et pärast traumat moodustub esimese kuu jooksul kõige rohkem uut dentiini ja paranemise tempo langeb märgatavalt 48 päeva pärast traumat. Halvemal juhul on selleks ajaks juba tekkinud pulpiit ja hammas endodontiliselt ravitud. Kroon taastatakse tavaliselt komposiidiga, sest pulpi mittehaaravad dentiinitraumad ei ole eriti ulatuslikud. Kui aga komposiidiga taastamine peaks ebaõnnestuma, siis tuleb hammas katta krooniga.

Vitaalsuse säilitanud hammast peaks seejärel kontrollima ühe, kolme, ja kuue kuu möödudes ning seejärel iga kuue kuu tagant mitme aasta jooksul. Igal visiidil tuleks kontrollida hamba vitaalsust, teha periapikaalülesvõte ja võrrelda seda eelmistega. Pulbinekroosi tekkel tuleb hammast ravida endodontiliselt.

Pulpi paljastavate kroonimurdude puhul on hamba vitaalsuse säilitamisel äärmiselt oluliseks faktoriks aeg, mis kulub arsti juurde jõudmiseks. Mida kiiremini raviga alustatakse, seda suuremad on võimalused säilitada hamba vitaalsus. Uuringud on näidanud, et pulbi paljastumisel tekib esiteks verejooks ja seejärel põletikuline protsess vastuseks pulpi sisenenud bakteritele. Maksimaalset aega, mille järel ravi veel mõjub, pole kindlaks tehtud, kuid on teada, et mõne aja möödumisel traumast tekib traumeeritud pulbi osades põletik, mis muudab prognoosi halvaks. 

Kui pulpi pole võimalik kogu ulatuses enam säilitada, siis eemaldatakse osa pulbist, et saavutada kontakt terve pulbikoe ja ravimi vahel. Kui traumast on möödunud juba päevi või pulp on väga saastunud, eemaldatakse täiskasvanutel pulp kogu ulatuses. Laste formeeruvate juurtega hammastel tuleb püüda säilitada pulpi iga hinnaga.

Järelkontrolli tehakse 2-4 aasta jooksul iga 4-6 kuu tagant. Üldjuhul piisab patsiendi kommentaaridest koos röntgenipildi ja vitaalsustestide sooritamisega.

Juuremurd

Juuremurde on hambatraumadest umbes 7%, esinevad nad reeglina juure arengu lõpetanud hammastel, sest veel formeerumata juured ei suuda löögi korral hammast piisavalt toetada ja pigem tekib hamba asendi muutus kui murd.

Diagnoositakse juuremurdu kliiniliselt hamba liikuvust, kroonipoolse segmendi dislokatsiooni jälgides ja röntgenit kasutades. Hamba krooniosa liikuvus on seda suurem, mida lähemal igemele juur murdunud on, samuti on juuremurruga hambad koputamisel tundlikud, igemetaskust võib väljuda verd või igemevedelikku. Kui juuremurdu kohe ei märgata, siis võib patsient paari päeva jooksul tagasi pöörduda, kaevates valu hammustamisel. Sel ajal tehtaval röntgenipildil on juuremurd juba selgemalt sedastatav, sest segmentide vahele on mälumisjõudude mõjumise ja turse tagajärjel tekkinud vahe.

Juuremurrud võivad paraneda järgnevalt: murrupilu luustumine, murdunud osade sidekoeline ühinemine või kahe eelneva variandi kombinatsioon.

Suuõõnega ühenduses mitte olevate juuremurdude ravi

Selline juuremurd asub tavaliselt hamba apikaalses või keskmises kolmandikus. Hambale tuleb teha vitaalsustestid, määrata hamba värv, asetada hammas ettevaatlikult õigesse asendisse ja lahastada komposiidiga kõrvalhammaste külge. Lahase vajalikkuse kestus varieerub väga ühest nädalast kuni ühe aastani, selle otsustab arst iga konkreetse juhu puhul eraldi, rusikareegel on siiski selline, et juure keskosa murru puhul peab lahast kasutama umbes kaks kuud. Uuringute järgi paraneb juuremurd 77%-l vitaalsuse säilitanud hammastel.

Lahase eemaldamisel kontrollitakse hamba vitaalsust, liikuvust, värvi ja tundlikkust. Kui lisaks on tekkinud murrupiluni ulatuv igemetasku, halveneb ravi prognoos märgatavalt.

Kaebuste puudumise, hamba normaalse liikuvuse ja värvi korral võib esialgse ravi arvata õnnestunuks. Järelkontrollid tuleb teha 6 ja 12 kuu möödumisel.

Pulbinekroos tekib 20-44%-l juuremurdudega hammastest. Selle diagnoosimisel ei tohi toetuda ainult vitaalsustestide negatiivsetele tulemustele, vaid peavad esinema ka muud sümptomid värvimuutus või perkutoorne hellus.
Kui pärast kanali ajutist täitmist kaltsiumhüdroksiidiga luu struktuur 6-12 kuu jooksul taastub, võib kanali täita lõplikult.

Dislokatsiooniga murrud e. hamba asendi muutusega traumad

Asendi muutusega hamba traumade korral on põhiliseks probleemiks pulbi verevarustus löögi ja nihkumise tagajärjel vigastatakse juuretipu kaudu hambasse sisenevaid veresooni. Tekib turse, mille tagajärjel pulp võib aseptiliselt nekrotiseeruda. Selles seisundis hammas võib mõnikord olla sümptomitevabalt suus aastaid.

Uuringutega on näidatud, et pulbinekroosi tekkes on oluline ka vigastuste ulatus kroonimurd ilma pulbi paljastumise ja põrutuseta viib ainult 3%-l juhtudest nekroosini, samal ajal aga kroonimurrule koos dislokatsiooni ja hamba liikuvuse suurenemisega järgneb pulbinekroos üle 30%-l juhtudest, seega tuleb dislokatsiooniga hammast pärast paigaldamist jälgida erilise hoolega. 

Dislokatsioonidest on pulbi vitaalsuse suhtes kriitilisim trauma intrusioon ehk lõualuusse sisse surutud hammas. Selle järel tekib ligi 96%-l hammastest pulbinekroos, mille tagajärjeks on sageli juureresorptsioon. Seetõttu eemaldatakse intrusioonitraumade puhul pulp 1-2 nädala jooksul pärast traumat.

Keskmiselt tekib pulbinekroos 56%-l dislotseerunud hammastest. Kui pulbis ei teki nekroosi, siis on sage kanali luustumine ja sulgumine, seda 20%-l juhtudest.

Minimaalse dislokatsiooniga hambad lahastatakse ja nende vitaalsust kontrollitakse ühe, kolme, kuue ja 12 kuu pärast. Luuresorptsiooni või kliiniliste sümptomite tekkel sooritatakse juureravi.

Luksatsioon

Eri uuringute andmeil on luksatsioonitraumasid (hamba täielik väljumine alveoolist) 1-16% kõigist traumadest. Pärast hamba tagasiasetamist tema sompu (alveooli) lõualuus tekib alveoolikudede ja hamba vahel küll tavaliselt ühendus, kuid 75-85%-l hammastest tekib varsti progresseeruv juureresorptsioon. Selline juure hävinemine toimub noorematel inimestel kiiremini kui vanematel.

Hamba vitaalsuse seisukohalt on tähtis aeg luksatsiooni ja tagasiasetamise vahel pulp ei säili mingil juhul vitaalsena pärast seda, kui hammas on suust väljas olnud üle kahe tunni.. Kui aga replantatsioon toimub vähem kui 30 minutit pärast traumat, on 95%-line tõenäosus paraneda ilma juureresorptsiooni tekketa.Väga oluline on ka hamba hoidmine kuni arsti juurde tulemiseni. Tähtis on, et juure pind ei kuivaks liialt. NB! Suust välja löödud hammast soovitatakse hoida kas värskes piimas või oma suus ja minna arsti juurde nii kiiresti kui võimalik 

Pulbi eemaldamise üle otsustamisel on tähtsaimaks faktoriks juurte formeerumise ulatus kui tegemist on formeerunud juurtega hambaga, siis tuleb suure tõenäosusega pulp eemaldada, alles arenevate juurte korral arvestatakse traumast möödunud aega. Kui kulunud on alla kahe tunni, siis pulpi kohe ei eemaldata, vaid hammas replanteeritakse, lahastatakse ja jäetakse jälgimisele. Üle kahe tunni möödumisel on pulbi isheemiline kahjustus juba pöördumatu ja teostada tuleb juureravi.

Juureravi (kui vaja) tehakse pärast 1-2 nädala möödumist traumast. Seejärel taastatakse hamba anatoomiline kuju ja funktsioon.

Tänu komposiitide ja adhesiivse tehnika arengule on ortopeediliste lahenduste kasutamise vajadus traumade puhul viimasel ajal vähenenud. Sageli piisabki hamba traumadefekti taastamiseks ainult komposiittäidise valmistamisest, seda isegi esihammastel, kus esteetika on prioriteet. Ulatuslikumate kroonimurdude korral on näidustatud kas krooni või tihvtkrooni valmistamine.